Ffurflen argyfwng gofalwyr

Cwblhewch bob adran o'r ffurflen

Carer details

Enw *

Dyddiad geni *

Cyfeiriad *

Côd post *

Rhif cyswllt *

E-bost *

Manylion y person sy’n derbyn gofal:

Enw

Dyddiad geni *

Cyfeiriad *

Côd post *

Rhif cyswllt *

Enw meddyg teulu *

Cyfeiriad meddyg teulu *

Beth yw eu salwch neu anabledd (rhestrwch yr holl gyflyrau, fel diabetes - rheoli tabledi / dementia / byddar neu drwm eich clyw ac ati *

Beth yw eu perthynas â chi (gŵr, gwraig, mab, merch, arall): *

Cyswllt brys:

Oes gennych chi berson i gysylltu ag ef mewn argyfwng? *

Ydw
Nac ydw

Rhaid i chi sicrhau bod gan y sawl a enwebir fynediad i'r eiddo a'u bod yn gwybod beth i'w wneud mewn argyfwng

Nominated person 1 - Name *

Dyddiad geni *

Cyfeiriad *

Côd post *

Rhif cyswllt *

Perthynas â'r person y gofelir amdano *

Nominated person 2 - Name *

Dyddiad geni *

Cyfeiriad *

Côd post *

Rhif cyswllt *

Perthynas â'r person y gofelir amdano *

Nominated person 3 - Name *

Dyddiad geni *

Cyfeiriad *

Côd post *

Rhif cyswllt *

Perthynas â'r person y gofelir amdano *

Os nad oes gennych berson enwebedig neu os nad yw'r person enwebedig ar gael, bydd staff Llesiant Delta yn cysylltu â'r gwasanaethau cymdeithasol, a fydd yn ymateb ac yn sicrhau y gellir gwneud trefniadau eraill ar gyfer y person sy'n derbyn gofal.

Cymorth arall y mae’r person sy’n derbyn gofal yn ei dderbyn (dywedwch wrthym am unrhyw wasanaethau sydd eisoes ar waith e.e. gofal cartref/gofal dydd)

Gwasanaethau yn eu lle

Enw'r cwmni

Pa mor aml

Gwybodaeth arall sy'n bwysig

Ydy’r person sy’n derbyn gofal wedi rhoi caniatâd? *

Ydw
Nac ydw

A yw'r holl enwebeion wedi rhoi caniatâd? *

Ydw
Nac ydw

Caniatâd ar gyfer storio data a gyflwynwyd

Ydw, rwy'n rhoi caniatâd i storio a phrosesu fy nata

Er mwyn i ni allu darparu gwasanaeth ymatebol, efallai y bydd angen i ni rannu'r wybodaeth hon ag asiantaethau eraill